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LA CHIRURGIE La chirurgie reste le premier traitement curatif des GIST et fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du patient. Le choix de la technique opératoire repose sur plusieurs critères :
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS PRIMITIVES Lorsque l’intervention est réalisable, la résection complète de la tumeur doit être privilégiée car elle demeure à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs primitives et constitue un facteur de bon pronostic pour le patient.
La surface à retirer dépend principalement de la taille de la tumeur. La plupart du temps, le chirurgien effectue une gastrectomie partielle ou atypique. Ce type d’opération consiste à prélever la tumeur dans son intégralité, ainsi qu’une marge de tissus sains autour de celle-ci pour limiter le risque de propagation d’éventuelles cellules résiduelles au reste de l’organe et de prévenir ainsi le risque de rechute loco-régionale . Si la tumeur s’avère trop volumineuse, le chirurgien peut être amené à effectuer une gastrectomie totale, c’est à dire qu’il retirera l’estomac dans son intégralité. Les plus petites lésions, inférieures à 3 cm, peuvent également être retirées par laparoscopie mais cette méthode est encore loin de faire l’unanimité au sein du corps médical…le risque de rompre la tumeur et d’ensemencer la cavité abdominale de cellules cancéreuses étant important.
L’ablation de la portion d’intestin sur laquelle se situe la tumeur, assortie à une marge de sécurité allant de 2 à 5 cm de part et d’autre de la masse est généralement suffisante. Contrairement à d’autres types de tumeurs digestives, il n’est pas nécessaire d’effectuer un curage ganglionnaire car les ganglions sont exceptionnels, voire même jamais atteints, dans le cas des GIST. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES En situation de rechute métastatique (atteinte abdominale, métastases hépatiques ou les deux), le traitement de référence devient alors médicamenteux. La place de la chirurgie, notamment des métastases hépatiques, n’est pas clairement établie autour des traitements systémiques. Il n’a pas encore été démontré que la chirurgie des lésions visibles, même complète, soit plus bénéfique qu’un traitement médicamenteux sur le long terme. La chirurgie des métastases hépatiques garde donc ses indications préférentielles lorsque les lésions sont peu nombreuses, accessible sur le plan chirurgical et plus ou moins bien contrôlées par les traitements généraux. Elle doit être discutée au cas par cas avec une équipe pluridisciplinaire.
La particularité du foie réside dans sa faculté de régénération. De ce fait, le chirurgien a la possibilité de retirer entre 50 et 60% de l’organe, lequel se reconstituera naturellement en quelques semaines ou quelques mois. Toutefois, certains cas de figure ne permettent pas aux malades de pouvoir bénéficier de cette intervention déjà lourde et rendent, de fait, l’intervention impraticable : Présence de métastases sur les différentes parties du foie, impliquant une ablation de l’organe supérieure à 60 ou 70%.
L’ablation par radiofréquence (ARF) L’ablation par radiofréquence est une option thérapeutique possible pour les patients inopérables, réfractaires aux traitements médicamenteux ou récidivant à la suite d’une intervention chirurgicale. C’est une technique d’un moindre coût qui permet au médecin d’exercer un contrôle local de la tumeur. Le plus souvent réalisée sous anesthésie générale, c’est une intervention peu douloureuse pour le patient, qui ne nécessite souvent qu’une brève hospitalisation de 24 ou 48 heures. Cette méthode se montre particulièrement efficace sur les tumeurs de petites tailles. C’est pourquoi elle est généralement préconisée pour traiter :
Il est possible de traiter plusieurs tumeurs en une seule séance. 12 à 30 minutes sont souvent nécessaires pour le traitement d’une lésion. La durée totale de la séance d’ARF dépend donc du nombre de nodules à traiter. La démarche consiste à placer une électrode émettant un courant électrique alternatif à haute fréquence au sein de la tumeur. Le radiologue peut faire passer l’aiguille, soit à travers la peau, soit à travers un tube inséré grâce à une très petite incision au niveau du ventre. Des techniques d’imagerie telles que l’échographie ou la tomodensitométrie qui sont généralement employées pour guider l’aiguille. Une fois l’électrode placée au centre de la tumeur, la radiofréquence dégage une chaleur qui va se diffuser, provoquer un échauffement des tissus et détruire ainsi la lésion tumorale en la cuisant littéralement. Les tissus sains situés aux abords de la tumeur sont également détruits par précaution , mais le tissu hépatique normal est préservé. Les risques de complications graves pour le patient sont nettement inférieurs à ceux encourus dans le cadre d’une chirurgie hépatique traditionnelle. La plupart des tumeurs traitées par ARF ne récidivent pas. Néanmoins, si malgré tout des lésions devaient réapparaître, de nouvelles séances de traitement par radiofréquence pourront éventuellement être envisagées. SUIVI POST-OPERATOIRE Le potentiel élevé de récidive est l’une des principales caractéristiques des tumeurs stromales gastro-intestinales, surtout pour les GIST à haut risque de rechute (Tumeurs supérieures à 10 cm ou plus de 5 à 10 mitoses par 50 grands champs). Par conséquent, une intervention chirurgicale, même réussie n’est en rien synonyme de « guérison » mais de « rémission complète ». Les patients sous traitement avant la chirurgie doivent absolument poursuivre leur thérapie médicamenteuse car la non réintroduction des traitements expose le malade à un risque de rechute ou de reprise évolutive plus élevé. Un suivi post-opératoire rigoureux et régulier doit être mis en place. Lorsque la résection ou la destruction par ARF de la ou des tumeur(s) a pu être complète, ce suivi s’opère généralement par scanners réalisés à intervalles réguliers :
Remerciements : Dr. S. BONVALOT, Dr A. LE CESNE, Dr. Th. DE BAERE Dernière mise à jour le 15 janvier 2007 |
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